Podstawowe informacje o chorobie

Zachorowalność na raka jelita grubego na świecie szacuje się na 1,2 miliona przypadków, a liczbę zgonów z tego powodu na 600 tysięcy rocznie[3]. Najwyższe wskaźniki zapadalności notuje się w Europie Zachodniej i Ameryce Północnej, a najniższe w rozwijających się krajach Afryki i Azji.
W Polsce 2. miejsce wśród przyczyn zgonów na nowotwory złośliwe.
Zachorowalność: 19/100000/rok dla kobiet; 29/100000/rok dla mężczyzn (dane z 2007).
Rzadko występuje u osób poniżej 40. roku życia. Najwięcej zachorowań przypada na 8. dekadę życia.
Rak okrężnicy jest nieco częstszy niż rak odbytnicy, zarówno u kobiet jak i u mężczyzn.


Klasyfikacja histologiczna raka jelita grubego według WHO

  1. Rak gruczołowy (adenocarcinoma).
  2. Rak gruczołowy śluzotwórczy (adenocarcinoma mucinosum).
  3. Rak sygnetokomórkowy (signet-ring cell carcinoma).
  4. Rak drobnokomórkowy (carcinoma microcellulare).
  5. Rak łuskowokomórkowy (squamous cell carcinoma).
  6. Rak gruczołowo-łuskowy (adenosquamous carcinoma).
  7. Rak rdzeniasty (medullary carcinoma).
  8. Rak niezróżnicowany (carcinoma nondifferentiatum).

Klasyfikacja makroskopowa zaawansowanego raka jelita grubego

  1. Polipowaty.
  2. Owrzodziały i grzybiasty.
  3. Owrzodziały i zwężający.
  4. Rozlegle naciekający


Klasyfikacja Dukesa

Klasa Opis
A nowotwór nie przekracza ściany jelita
B nowotwór przekracza ścianę jelita do surowicówki lub tkanki tłuszczowej okołoodbytniczej
C przerzuty w okolicznych węzłach chłonnych
D przerzuty odległe

Klasyfikacja Astlera-Collera

Klasa Opis
A rak ograniczony do błony śluzowej
B1 rak dochodzi do błony mięśniowej ale jej nie przekracza
B2 rak nacieka całą ścianę jelita, bez zajęcia węzłów chłonnych
B3 rak nacieka narządy sąsiednie, bez zajęcia węzłów chłonnych
C1 jak w B1, ale z zajęciem węzłów chłonnych
C2 jak w B2, ale z zajęciem węzłów chłonnych
C3 jak w B3, ale z zajęciem węzłów chłonnych
D przerzuty odległe

Klasyfikacja TNM

Zasięg guza pierwotnego wklasyfikacji TNM
T – guz pierwotny
TX nie można ocenić guza pierwotnego
T0 nie stwierdza się guza pierwotnego
Tis carcinoma in situ – komórki raka widoczne w nabłonku, naciek nie przekracza błony podstawnej lub blaszki właściwej błony śluzowej, nie stwierdza się przekraczaniablaszki mięśniowej błony śluzowej
T1 guz nacieka błonę podśluzową
T2 guz nacieka warstwę mięśniową
T3 guz nacieka przez warstwę mięśniową do warstwy podsurowicówkowej lub do niepokrytych otrzewną tkanek okołookrężniczych bądź okołoodbytniczych
T4 guz nacieka przez ciągłość inne tkanki i narządy lub przerastaotrzewną trzewną; naciekanie przez ciągłość dotyczy też innych okolic jelita grubegozajętych w wyniku przerastania błony surowiczej (np. naciekanie pętli esicy przez raka odbytnicy)
N – okoliczne węzły chłonne
NX nie można ocenić okolicznych węzłów chłonnych
N0 regionalne węzły chłonne bez przerzutów nowotworu
N1 przerzuty nowotworu w 1–3 regionalnych węzłach chłonnych
N2 przerzuty nowotworu w 4 i więcej regionalnych węzłach chłonnych
M – przerzuty odległe
MX nie można ocenić występowania przerzutów odległych
M0 nie stwierdza się przerzutów odległych
M1 stwierdza się przerzuty odległe

Klasyfikacja kliniczno-patomorfologiczna (na podstawie TNM)

Stopień 0 Tis N0 M0
Stopień I T1 N0 M0
T2 N0 M0
Stopień II T3 N0 M0
T4 N0 M0
Stopień III każdy T N1 M0
każdy T N2 M0
Stopień IV każdy T każdy N M1

czynniki zachorowana


Czynniki genetyczne

  1. Większość raków sporadycznych jelita grubego rozwija się w wyniku nakładających się mutacji genów supresorowych –APCDCCp53. Prowadzą one do rozrostu nabłonka gruczołowego i powstania gruczolaka, a następnie do przemiany złośliwej w wyniku inaktywacji onkogenów – K-ras.W raku jelita grubego z przerzutami częstość występowania mutacji genu KRAS wynosi 30 - 50%.
  2. Dziedziczny rak niezwiązany z polipowatością – unieczynnienie genów naprawczych prowadzące do niekontrolowanego rozrostu komórek nabłonka. Wyrazem tych zaburzeń jest niestabilność mikrosatelitarna stwierdzana w prawie wszystkich przypadkach HNPCC i w 15% przypadków raka sporadycznego.
  3. Mechanizm epigenetyczny prowadzący do funkcjonalnego wyłączenia genów i hipermetylacja DNA w regionachpromotorowych genów hMLH1, APC i p16.
  1. Dziedziczny rak niezwiązany z polipowatością – unieczynnienie genów naprawczych prowadzące do niekontrolowanego rozrostu komórek nabłonka. Wyrazem tych zaburzeń jest niestabilność mikrosatelitarna stwierdzana w prawie wszystkich przypadkach HNPCC i w 15% przypadków raka sporadycznego.
  2. Mechanizm epigenetyczny prowadzący do funkcjonalnego wyłączenia genów i hipermetylacja DNA w regionachpromotorowych genów hMLH1, APC i p16.

Czynniki środowiskowe

  1. Sposób odżywiania – dieta bogata w krwiste mięso[4] i tłuszcze zwierzęce, uboga w naturalne witaminy i wapń. Prewencyjnie działa dieta bogato-błonnikowa, oparta o produkty świeże.
  2. Palenie papierosów. Kobiety, które paliły, mają o 40% zwiększone ryzyko śmierci z powodu raka jelita grubego względem kobiet, które nigdy nie paliły. Palący mężczyźni mają o 30% zwiększone ryzyko śmierci z powodu raka jelita grubego względem mężczyzn, którzy nigdy nie palili[5].
  3. Brak wysiłku fizycznego.
  4. Powtarzające się zaparcia.
  5. Wiek.

leczenie             


Wybór metody leczenia[edytuj | edytuj kod]

Rak odbytnicy poniżej załamka otrzewnej (<8 cm od brzegu odbytu):

Stopień 0 – chirurgia
Stopień 1 – chirurgia
Stopień 2 – radioterapia potem ewentualnie chemioterapia
Stopień 3 – radioterapia/radiochemioterapia potem chemioterapia
Stopień 4 – chirurgia (radioterapia)/chemioterapia

Rak okrężnicy i odbytnicy powyżej załamka otrzewnej:

Stopień 0 – chirurgia
Stopień 1 – chirurgia
Stopień 2 – chirurgia potem ewentualnie chemioterapia
Stopień 3 – chirurgia potem chemioterapia
Stopień 4 – chirurgia (radioterapia)/chemioterapia

Leczenie chirurgiczne[edytuj | edytuj kod]

Rak odbytnicy położony na wysokości lub poniżej załamka otrzewnej (<8 cm od odbytu):

Stopień 0 – wycięcie miejscowe (dostęp przez odbyt)
Stopień 1 – resekcja tylna m. Kraske; resekcja przednia; amputacja brzuszna-kroczowa
Stopień 2 – resekcja przednia; amputacja brzuszna-kroczowa
Stopień 3 – resekcja przednia; amputacja brzuszna-kroczowa
Stopień 4 – operacje paliatywne (resekcja przednia; amputacja brzuszna-kroczowa); kolostomia, operacje radykalne (radykalne leczenie zmian przerzutowych)

Rak odbytnicy położony powyżej załamka otrzewnej (>8 cm od odbytu):

Stopień 0 – wycięcie metodą endoskopową
Stopień 1 – resekcja przednia
Stopień 2 – resekcja przednia
Stopień 3 – resekcja przednia
Stopień 4 – operacje paliatywne (resekcja przednia; kolostomia), operacje radykalne (radykalne leczenie zmian przerzutowych)

Rak okolicy zagięcia esiczo-odbytniczego i rak okrężnicy:

Stopień 0 – wycięcie metodą endoskopową
Stopień 1 – resekcja przednia; resekcja esicy; hemikolektomia lewostronna; resekcja poprzecznicy; hemikolektomia prawostronna
Stopień 2 – resekcja przednia; resekcja esicy; hemikolektomia lewostronna; resekcja poprzecznicy; hemikolektomia prawostronna
Stopień 3 – resekcja przednia; resekcja esicy; hemikolektomia lewostronna; resekcja poprzecznicy; hemikolektomia prawostronna
Stopień 4 – zespolenie omijające; kolostomia lub ileostomia; paliatywna resekcja; operacje radykalne (radykalne leczenie zmian przerzutowych)

Radioterapia[edytuj | edytuj kod]

Radioterapia w raku jelita grubego stosowana jest jako składowa leczenia radykalnego (leczenie uzupełniające) albo jako metoda leczenia paliatywnego (głównie w przypadku raka odbytnicy).

Radykalna radioterapia raka odbytnicy  radioterapia przedoperacyjna
Wskazania:

  • rak odbytnicy położony na wysokości lub poniżej załamka otrzewnej (do 8–10 cm od brzegu odbytu).
  • miejscowe (regionalne) zaawansowanie w ocenie przedoperacyjnej (T3-4; NX-0; M0 lub każde T, N1-2, M0)
  • miejscowo zaawansowany i nieresekcyjny guz odbytnicy (wskazanie do radiochemioterapii przedoperacyjnej)

Technika:

Napromienianie przyspieszaczem liniowym o energiach między 4 a 15 MeV lub aparatem kobaltowym. Napromienianiem należy objąć 2/3 tylne miednicy do wysokościpromontorium, w tym guz pierwotny i regionalne węzły chłonne.

Schematy leczenia:

  • radioterapia krótkotrwała – napromienianie wysokimi dawkami frakcyjnymi po 5 Gy przez 5–7 dni do dawki całkowitej 25 Gy
  • radioterapia długotrwała – napromienianie konwencjonalnymi dawkami frakcyjnymi po 1,8-2 Gy przez 5–5,5 tygodnia do dawki całkowitej 50–50,4 Gy, najczęściej w skojarzeniu z chemioterapią, rzadziej jako metoda samodzielna
Schematy podawania leków w skojarzeniu z radioterapią:
  • folinian wapnia (FA) 20 mg/m² i fluorouracyl (FU) 325 mg\m² przez 5 kolejnych dni w trakcie 1 i 5 tygodnia napromieniania
  • FA 20 mg/m² i FU 400 mg/m² przez 2 kolejne dni w trakcie 1, 3 i 5 tygodnia napromieniania

 radioterapia pooperacyjna (adjuwantowa)
Wskazania:

Wskazaniem do radioterapii adjuwantowej są niekorzystne czynniki rokownicze, stwierdzane w pooperacyjnym badaniu patomorfologicznym:

  • naciekanie tkanki tłuszczowej okołojelitowej
  • zajęcie węzłów chłonnych
  • szerzenie wzdłuż włókien nerwowych
  • zatory komórek nowotworowych w naczyniach krwionośnych i chłonnych
  • niski stopień dojrzałości nowotworu
  • przedziurawienie ściany jelita.

Technika:

Leczenie rozpoczyna się 4 tygodnie po operacji (początkowo 5-dniowe kursy chemioterapii co 4 tygodnie, następnie po kolejnym miesiącu chemioterapia w skojarzeniu z radioterapią). Dawki całkowite wynoszą 4500–5000 Cgy/T.

 radykalna radioterapia jako wyłączne leczenie raka odbytnicy
Wskazania:

  • miejscowo zaawansowany rak odbytnicy
  • chorzy, którzy nie wyrażają zgody na zabieg operacyjny
  • wysokie ryzyko poważnych powikłań pooperacyjnych.

Technika:

Stosuje się zazwyczaj konwencjonalne napromienianie z lub bez chemioterapii.

Radioterapia paliatywna

Spełnia ważną rolę w łagodzeniu bólów, zmniejszaniu krwawień i objawów niedrożności związanych z nawrotami miejscowego raka odbytnicy oraz w łagodzeniu objawów związanych z przerzutami.

Leczenie systemowe[edytuj | edytuj kod]

Jako leczenie uzupełniające (adjuwantowe) wobec chirurgicznej resekcji guza ma na celu zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby. W przypadku choroby uogólnionej intencją jest przedłużenie życia i zmniejszenie dolegliwości.

W leczeniu uzupełniającym stosowane cytostatyki to: fluorouracyl i oksaliplatyna

Cytostatyki używane w leczeniu paliatywnym to: fluorouracylirynotekanoksaliplatynakapecytabinaUFT. Ponadto zarejestrowane są nowe leki będące monoklonalnymi przeciwciałami: bewacyzumabcetuksymabpanitumumab.

objawy               


Krwawienie utajone

Bóle brzucha

Zmiana rytmu wypróżnień

Krwawienie jawne

Chudnięcie

Niedokrwistość

Wyczuwalny guz

Wzdęcie brzucha

Brak łaknienia

Gorączka

Niedrożność